Solemne de bioética N°1

 

Sin estándares, dos diagnósticos diferentes

c.rivasgonzlez@uandresbello.edu

e.mirandamartnez@uandresbello.edu

g.estayvargas@uandresbello.edu

c.ibacacheplaza@uandresbello.edu

CEA: Camila Rivas,Catalina Ibacahe,Georgia Estay, Edyt Miranda

Docente: Victoria Elizabeth Galvez Mendez.

Asignatura: TMED 003

Sección: 13109

Fecha: Domingo 01 de mayo de 2022.

Académicas responsables: Victoria E. Galvez M.

Número de caso: 6°

Introducción

 

Al Comité de Ética del Hospital MedSalud, llega el caso de una mujer de 60 años, quien luego de someterse a unos procedimientos (pruebas de análisis) evidencia una irregularidad con respecto a uno de los laboratorios donde fueron practicadas las pruebas. Se dispondrá a presentar el siguiente caso, y se gestionará su análisis, propuestas y deliberaciones con la finalidad de llegar a una óptima resolución.

 

El correspondiente análisis se realizará mediante el método deliberativo de Diego Garcia, el cual “consiste en un proceso de evaluación ética, lo razonable y coherente con la naturaleza del método sería exponer en el nivel V que existe una decisión éticamente óptima (paso 8: nivel III) que no es legal en el momento de adoptar la decisión” (Seoane, 2015, #)

 

 

Cargos de cada integrante del comité:

Camila Rivas G. Tecnóloga Médica.

Catalina Ibacache P. Médico.

Erdyt Miranda M. Abogada

Georgia Estay V. Ingeniero en Biotecnología.

 

 

Palabras clave: Método, Caso Clínico, Enfermedad Renal, Comité de Ética Asistencial (CEA), Principios y Valores.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Caso clínico

 

Mujer de 60 años acude a su médico de cabecera para el control anual de hipertensión. Éste le solicita una analítica con las siguientes pruebas: glucosa, urea, creatinina, ionograma, colesterol y aspartato aminotransferasa. Los resultados entregados por el laboratorio clínico “LabClin” a su médico son los siguientes:

                                                                                                          Valores normales

            -Glucosa                     : 4,78 mmol/L                                     3.9 - 5.6 mmol/L

            -Urea                          : 8.00 mmol/L                                     2.1 - 8.5 mmol/L

            -Creatinina                  : 95 µmol/L                                         61.9 - 114.9 µmol/L

            -Filtrado Glomerular   : 52 mL/min/1.73m2                           90 - 120 mL/min/1.73m2

            -Ión Sodio                   : 143 mmol/L                                      135 -145 mmol/L

            -Ión Potasio                : 4.44 mmol/L                                     3.70 - 5.20 mmol/L

            -Cloruro                      : 104.3 mmol/L                                   96 - 106 mmol/L

            -Colesterol                  : 5.22 mmol/L                                     >5.18 mmol/L

            -Aspartato aminotransferasa : 0.34 µkat/L                           0.85 µkat/L

 

Cuando la paciente acude al médico para informarse de los resultados, éste le explica que probablemente tiene una enfermedad renal crónica estadío 3, esto debido a que los resultados de creatinina y filtrado glomerular están alterados. Sin embargo, antes de hacer el diagnóstico definitivo le explica que estos resultados se han de confirmar con una nueva extracción sanguínea y se cita para dentro de 2 meses.

La paciente decide consultar a otro médico, el cual le solicita de nuevo la analítica en otro laboratorio. Los resultados del segundo laboratorio al que asiste la paciente, llamado “ClinSalud” son:

                                                                                                          Valores normales

            -Glucosa                     : 4,20 mmol/L                                     3.9 - 5.6 mmol/L

            -Urea                          : 7.80 mmol/L                                     2.1 - 8.5 mmol/L

            -Creatinina                  : 84 µmol/L                                         61.9 - 114.9 µmol/L

            -Filtrado Glomerular   : >60 mL/min/1.73m2                        90 - 120 mL/min/1.73m2

            -Ión Sodio                   : 140 mmol/L                                      135 -145 mmol/L

            -Ión Potasio                : 4.32 mmol/L                                     3.70 - 5.20 mmol/L

            -Cloruro                      : 102.7 mmol/L                                   96 - 106 mmol/L        

            -Aspartato aminotransferasa : 0.37 µkat/L                           0.85 µkat/L

 

Finalmente le informan que no hay ninguna alteración. Ante la discordancia de los resultados, la paciente acude a los dos meses al primer laboratorio donde tenía cita y donde se realizó la primera analítica, para volver a hacerse por segunda vez las pruebas. Los resultados de creatinina y filtrado glomerular vuelven a indicar que la paciente puede presentar una enfermedad renal crónica estadío 3, por consecuencia, el médico la deriva al especialista, el cual solicita pruebas complementarias.

La paciente decide poner un reclamo en el segundo laboratorio, porque piensa que el error está en ese establecimiento. Dicho laboratorio abre una incidencia y documenta que está utilizando un método trazable al metro de referencias IDMS y que los resultados tanto del control interno como del control externo son correctos. Puede demostrar que sus resultados son trazables a un método de referencia y que están armonizados con los laboratorios que utilizan este método.

Ante la duda acude al laboratorio LabClin con los informes del primer reclamo, para averiguar dónde puede estar el error.

En este laboratorio se abre otra incidencia y se documenta que el método de medida de la creatinina no está estandarizado a ningún método o patrón de referencia, pero que tanto el control interno como externo son correctos cuando se compara con su mismo método.

 

Aclaración de dudas

 

El siguiente caso fue presentado al comité de ética asistencial del hospital MedSalud, por el médico Alejandro García Nieto, encargado tratante de la misma problemática.

Se realizó una entrevista sobre el caso de la paciente con la médico Catalina Ibacache, quien es parte de la CEA, para así explicarle sobre su enfermedad y lo que se llevará a cabo. Además, la  paciente le comunica a la médico sobre la situación con el segundo doctor y el laboratorio, este le pregunta el porqué tal acción, indicando que lo mejor será dejar una constancia para averiguar cuál fue la negligencia.

 

Dra.- Buenos días Señora Margarita, ¿Cómo está el día de hoy?

P.- Buenos días Doctora Ibacache, más o menos, usted ya sabrá por qué…

Dra.- Descuide Señora, es comprensible que esté angustiada. Dígame, ¿Cuántos años tiene?

P.- 60 años.

Dra.- ¿Tiene hijos?

P.- Sí doctora,  dos hijos ya mayores.

Dra.- ¿Tiene algún trabajo?

P.- No, pero si soy dueña de casa.

Dra.- ¿Ha presentado alguna dolencia estos últimos días?

P:- Por ahora solo me siento mareada, con dolores de cabeza y a veces tengo entumecimiento en algunas partes del cuerpo.

Dra.- ¿Hace cuanto que tiene esos síntomas?

P.- Ya hace varios meses, incluso antes de hacerme el primer examen.

Dra.- ¿Realizaba actividad física antes de que tuviera estos síntomas?

P.- No.

Dra.- ¿Ha estado fumando este último tiempo?

P.- Me ayuda a calmar los nervios.

Dra.-¿bebe?

P.- No.

Dra.- ¿Ha consumido los medicamentos que se le han recetado para la hipertensión?

P.- Sí, pero hubo un tiempo que me olvidaba de tomarmelos.

Dra.- Es importante que no se le olvide, revisaré la ficha clínica  para revisar qué tal todo.

P- Está bien.

(luego de revisar los exámenes y la ficha clínica, determinando el estado actual de la paciente)

Dra.- Viendo el diagnóstico, indican que sufre de una enfermedad renal. ¿sabe lo que es?

P.- ¿Quiere decir que hay un problema en mis riñones?

Dra.- En efecto, y lamentablemente está algo avanzado, pero no es algo que no pueda controlarse. Lo que usted tiene es una enfermedad renal en etapa 3, lo que le hará sufrir entumecimiento, debilidad, dolor de cabeza, cambios al orinar, y otros síntomas que pueden variar en la persona.

Lo ideal es que ahora, la derive a un especialista para poder evaluar su salud y ver el problema más a fondo.

P.- ¿Qué tan malo es?

Dra.- Bueno, al menos lo detectamos a tiempo, así que mientras usted siga los tratamientos e indicaciones estará en una condición más estable.

Por ahora lo mejor será que acuda a un dietista renal para tratar la insuficiencia y con supervisión médica.

P.- Tengo una duda, pero no es exactamente respecto a la enfermedad, pero si concierne con los resultados.

Dra.- Dígame. ¿Cuál es su duda?

P.- Verá doctor, después de hacerme los exámenes, fui a otro médico  para tener una segunda opinión.

Dra.- ¿Cuál fue el motivo?

P.- Quería confirmar la veracidad de los exámenes y si concordaban con los del otro establecimiento, o también para saber si tenía otra cosa.

Dra.- Usted está en todo su derecho si quiere realizar los exámenes con otro especialista, pero si tiene alguna incertidumbre o siente que algo no está bien no dude en comunicarlo, por qué a mí me preocupa usted y su salud.

P.- Gracias doctora.

Dra.- Bueno, ¿y qué le dijo el otro médico?

P.- Al parecer los resultados dieron con que no hay alteración, y luego vuelvo al primer médico al cual siempre acudo, ya que tenía una cita para dos meses después, y me vuelven a decir que estoy con problemas renales.

Dra.- Qué extraño, no entiendo cómo pudo pasar.

P.- A lo mejor fue un error de ellos, ya que el resultado de hace dos meses coincide con el nuevo. Me sentí un poco confundida porque estaba segura que los síntomas que padecía no eran para nada normales.

Dra.- Por supuesto. ¿Y aún así no le dijo nada más?

P.- Exactamente, le hablé sobre el entumecimiento y los dolores de cabeza, pero dijo que probablemente era por la hipertensión.

Dra.- Le recomiendo que deje una constancia sobre este caso, tal vez no es la primera vez que dan un falso negativo.

P.- Eso haré doctora, prometo que me revisaré constantemente con el otro especialista y seguiré con el tratamiento al pie de la letra.

Dra.- Me alegra poder ayudarle.

 

Glosario  

 

Enfermedad renal: “Afección que provoca que los riñones pierdan la capacidad de eliminar los desechos y tampoco puede equilibrar fluidos.” (Insuficiencia Renal Aguda - Síntomas Y Causas, 2021)

 

Ionograma: “También conocido como análisis de electrolitos en suero, es una prueba de sangre que mide los niveles de los principales electrolitos del cuerpo, sodio, potasio, bicarbonato, cloruro.” (Ionograma: Prueba De Laboratorio De MedlinePlus, 2021)

 

Estadío: “Es la etapa o período determinado de un proceso como la evolución de una enfermedad o el desarrollo o crecimiento de un organismo, así como el grado de extensión de algunas enfermedades, como el cáncer.” (Estadio, No Estadío, n.d.)

 

IDMS: “(espectrometría de masas por dilución isotópica) indica un método para determinar la concentración de creatinina que se ha estandarizado utilizando la IDMS o ha sido trazable a este método de referencia.” (Estimación De La Tasa De Filtración Glomerular Mediante La Ecuación Abreviada Del Estudio MDRD, n.d.)

 

Creatinina: “Producto del metabolismo muscular cuyos niveles elevados en la sangre indican generalmente trastornos renales.” (Creatinina | Definición | Diccionario De La Lengua Española | RAE - ASALE, n.d.)

 

Aspartato aminotransferasa: “Es una enzima que se encuentra principalmente en el hígado…. Cuando las células que contienen AST están dañadas, liberan el AST en su torrente sanguíneo. La prueba de sangre de AST mide la cantidad de AST en la sangre. En general, esta prueba se usa para diagnosticar daño o enfermedad del hígado (hepática).” (Prueba De AST: Prueba De Laboratorio De MedlinePlus, n.d.)

 

Filtrado Glomerular: “Es un análisis de sangre que evalúa el funcionamiento de los riñones. Sus riñones tienen filtros diminutos llamados glomérulos que ayudan a eliminar los desechos y el exceso de líquido de la sangre.” (Prueba De Tasa De Filtración Glomerular (TFG): Prueba De Laboratorio De MedlinePlus, 2021)

 

Hipertensión: “Término para describir la presión alta. Si este no se trata, puede conllevar a otras afecciones como enfermedades al corazón, accidentes cardiovasculares, insuficiencia renal, etc.” (Bakris, n.d.)

 

Detección de los problemas éticos

 

Se documenta que el laboratorio “LabClin”, realiza la toma y análisis de muestra sin poseer un método de medida estandarizado o patrón de referencia de los valores, para la medida de la creatinina y filtrado glomerular. La importancia de mantener valores de referencia es determinante puesto que los resultados determinarán la toma de decisiones del médico tratante, para el tratamiento terapéutico más beneficioso para el paciente.

Se deduce que a consecuencia de la no estandarización del análisis de la muestra; se podría haber dado diagnósticos erróneos a más pacientes y puede incluso presentar otros análisis o estudios sin estandarizaciones igualmente.

“Mediante la aplicación del protocolo de estandarización se desea obtener en forma experimental y para las condiciones particulares del Laboratorio, los valores de los parámetros que servirán como criterios de confianza del método analítico; estos parámetros son: exactitud, precisión, linealidad, límite de detección, sensibilidad, y porcentaje de recuperación. Se espera además obtener información o complementar la existente en lo relacionado con: Interferencias, limitaciones, tiempo de vida útil de la muestra para el analito de interés, tiempo de análisis y costo del análisis.” (Coy, 2006)

 

Valores y principios en conflicto

 

Como valor principal evitar el daño a pacientes,garantizando el mejor trabajo profesional para una analitica basado en métodos de referencia internacional ya que con este fin aseguramos la calidad de los resultados se transgrede el principio de no maleficencia ocasionando así un diagnóstico errado por  parte del profesional de salud poniendo en riesgo la vida del paciente.

 

En la ética médica hipocrática, este principio (ver no hacer daño) se entiende como no hacer a los demás algo que es razonablemente inadecuado para el hombre (ver prudencia).

 

Al someterse a un tratamiento sin la necesidad, se transgrede el principio de beneficencia,  debido a que este principio busca lograr máximos y eficientes beneficios hacia el paciente y así reducir daños. Principalmente la integridad profesional y confianza que el paciente necesita recibir y que afecta en el beneficio y costo que requiere una prueba analítica, que promete una garantía de buen servicio en instituciones.

 

Curso de acción

 

            Extremos: Luego de que el laboratorio “LabClin” abriera una incidencia y documentara que no utilizó ningún método de referencia para medir la creatinina, se comienza una investigación que recomendó la desacreditación de la instalación.

            Intermedios: Consultar con el CEA, la decisión de utilizar un método no estandarizado para la analitica de pruebas de laboratorio.

Laboratorio “LabClin” emite un comunicado diciendo que no recurre a un método de referencia internacional para analizar sus muestras, sino más bien a uno propio del laboratorio.

 

Curso Óptimo

 

En la discusión del caso, el comité de Ética del Hospital MedSalud, ha decidido sugerir:

Debido a lo delicado que resulta la mala praxis en la analítica de pruebas de laboratorio, el establecimiento “LabClin” debe asegurarse de que entregar resultados de analítica con una errónea validación en los métodos utilizados es una acción maleficente, en contra de las normas, ya que ocasiona un daño en la integridad profesional y en la confianza de la paciente, lo que provoca desconfianza social generalizada, que, en el ámbito de la medicina, tiende a beneficiar alternativas con poca evidencia terapéutica.

Hacer una documentación acerca de otros pacientes a los cuales se les haya realizado el mismo procedimiento que a la paciente, esto con el fin de realizar una nueva toma y descartar o confirmar un diagnóstico que posiblemente pueda ser errado.

Con todos los antecedentes entregados de los laboratorios “LabClin” y “ClinSalud””, se recomienda someter al laboratorio “LabClin” a un nuevo proceso de acreditación, esto debido a no poseer las normas, protocolos correspondientes solicitados para la respectiva acreditación con el objetivo de asegurar si cumple con las indicaciones del “El Manual del Estándar General de Acreditación para Laboratorios Clínicos”, específicamente en el inciso IV referido al “Ámbito: Gestión de Procesos (GP)”, para así definir la desacreditación del laboratorio clínico “LabClin” y de acuerdo al artículo Nº3 y artículo N°4 de la Ley 20.584. Es decir, que se deben regular los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

Comprobación de la validez basada en pruebas de consistencia

 

Prueba de legalidad: ¿La decisión tomada respeta las normas legales?

Desde el 1 de octubre de 2012 entró en vigor la Ley N° 20.584, que regula los derechos y deberes de las personas en relación con acciones vinculadas a su atención de salud; la legislación es aplicable a cualquier tipo de préstamos de acciones de salud, sea público o privado. Los pacientes tienen derecho a recibir un trato digno y respetuoso en todo momento y circunstancia, de acuerdo al artículo Nº3, la cual expresa lo siguiente; “...Para el otorgamiento de prestaciones de salud todo prestador deberá haber cumplido las disposiciones legales y reglamentarias relativas a los procesos de certificación y acreditación, cuando corresponda” (Artículo Nº 3 De La Ley 20.584 (24-Abr-2012) M. De Salud; Subsecretaria De La Salud Pública, 2012)

Y en relación al artículo N°4 “Toda persona tiene derecho a que, en el marco de la atención de salud que se le brinda, los miembros del equipo de salud y los prestadores institucionales cumplan las normas vigentes en el país, y con los protocolos establecidos en materia de seguridad del paciente y calidad de la atención de salud, referentes a materias tales como infecciones intrahospitalarias, identificación y accidentabilidad de los pacientes, errores en la atención de salud y, en general, todos aquellos eventos adversos evitables según las prácticas comúnmente aceptadas. Adicionalmente, toda persona o quien la represente tiene derecho a ser informada acerca de la ocurrencia de un evento adverso, independientemente de la magnitud de los daños que aquel haya ocasionado.

 

Las normas y protocolos a que se refiere el inciso primero serán aprobados por resolución del Ministro de Salud, publicada en el Diario Oficial, y deberán ser permanentemente revisados y actualizados de acuerdo a la evidencia científica disponible.” (Artículo Nº 4 De La Ley 20.584 (24-Abr-2012) M. De Salud; Subsecretaría De Salud Pública | Ley Chile. Biblioteca Del Congreso Nacional De Chile, n.d.)

 

La Superintendencia de Salud de Chile tiene a disposición el “Manual del Estándar General de Acreditación para Laboratorios Clínicos”, cuyos contenidos normativos se detallan en el manual junto a los ámbitos a ser evaluados en el proceso de acreditación.

 

Se ha demostrado que el siguiente caso ha sido totalmente legal, nombrado con anterioridad que pertenece al art. 3 y art. 4 de la ley 20.584, un caso que no respeta la beneficencia de la paciente, debido a la gravedad del asunto el Comité de Ética Asistencial sería capaz de defender a la víctima  debido a las malas prácticas del laboratorio.

 

Prueba de publicidad: “¿estaría dispuesto a defenderla públicamente?”

 

El caso queda registrado en una revista de medicina de la universidad Iberoamericana, además será enviado al congreso de estudiantes de medicina de la Universidad Iberoamericana, con fines educativos como la investigación y análisis de casos clínicos.

 

Conclusión

 

La aplicación del método deliberativo a partir de cualquier conflicto ético clínico es fundamental para la toma de decisiones correctas, de forma prudente, responsable y plural; que vayan a influir en la vida del paciente en adelante.

Gracias a este método, siguiendo las normas y políticas de la salud, los médicos u otros apoyos asistenciales no pueden tomar una decisión propia para la intervención en un paciente.

En un procedimiento así, el médico ayudará al paciente a determinar entre todos los valores, la mejor opción para fundamentar la decisión que sea adecuada para el paciente.

De esta forma, se respetan varios derechos como proteger la integridad del paciente, y no poder ejercer ninguna práctica si no es bajo su consentimiento.

En la entrevista con la paciente, la Doctora Catalina Ibacache mostró en términos profecional-afectiva, cercanía y preocupación por la paciente mientras le contaba sobre su malestar y como este le intranquiliza, debido al los resultados disparejos que tuvo. Todo esto en un diálogo amable, comunicando la doctora que quiere lo mejor para ella. De esta forma se llega a un acuerdo con la paciente respetando sus preferencias y las normativas de salud. De esta forma se liberará antes de la decisión final.

 

Autoevaluación

 

Catalina Ibacache P: Considero haber tenido un buen desempeño y manejo con el trabajo. Aporte con referencias, opiniones, ideas y  con distintos artículos y textos; con la finalidad de poder entregar un buen trabajo. Soy sumamente meticulosa con respecto a la redacción y está plasmado en el informe. Adicional comprendí nuevo términos

Erdyt Miranda: Personalmente a mi parecer puedo decir que en este informe logre aprender de muchas cosas del ámbito bioético, también como llevar a cabo un caso clínico y analizar puntos de reflexión del caso .

También puedo decir que soy muy perfeccionista en este tipo de trabajos,el contribuir información, y siempre estoy dispuesta a cooperar con lo que pueda y más solo aprendo de mis errores  y me propongo a ser mejor en un futuro.

Camila Rivas G: En mi aporte al trabajo y desempeño, siento que fue suficiente, siempre dispuesta a preguntar y poder contribuir lo que más podía. Demostré mi motivación en este trabajo, estando siempre pendiente de que faltaba en el trabajo, también demostré mi capacidad para tomar decisiones y aceptar críticas constructivas para el mejoramiento del informe.

Siempre disponible a cualquier consulta o duda, y mostrar información que puede ser relevante para el grupo cuando es necesario.

Georgia Estay: Considero que mi desempeño en el informe estuvo al nivel necesario requerido para concluirlo de buena manera, lo que incluye comprender qué es y cómo se compone un CEA, las funciones que tiene a cargo y el método de deliberación que es el componente principal para la resolución de un conflicto bioético que tiene claros beneficios sobre la comunidad científica y social.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencias y bibliografía

(n.d.). revista-UNO 10 PARA WEB. Retrieved May 1, 2022, from http://cbioetica.org/revista/101/101-1720.pdf

Artículo Nº 3 de la Ley 20.584 (24-abr-2012) M. de salud; subsecretaría de la salud pública. (2012, Abril 24). BCN. Retrieved abril 30, 2022, from https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=1039348&idVersion=2021-10-21&idParte=10042018

Artículo Nº 4 de la Ley 20.584 (24-abr-2012) M. de Salud; Subsecretaría de Salud Pública | Ley Chile. Biblioteca del Congreso Nacional de Chile. (n.d.). BCN. Retrieved abril 30, 2022, from https://www.bcn.cl/leychile/navegar?idNorma=1039348&idVersion=2021-05-11&idParte=10042018

Bakris, G. L. (n.d.). Hipertensión arterial - Trastornos del corazón y los vasos sanguíneos - Manual MSD versión para público general. MSD Manuals. Retrieved May 1, 2022, from https://www.msdmanuals.com/es-cl/hogar/trastornos-del-coraz%C3%B3n-y-los-vasos-sangu%C3%ADneos/hipertensi%C3%B3n-arterial/hipertensi%C3%B3n-arterial

Coy, G. A. (2006, February 10). TÍTULO: ESTANDARIZACIÓN DE MÉTODOS ANALÍTICOS CÓDIGO: TP0131 VERSIÓN: 02 FECHA ÚLTIMA REVISIÓN: COPIA N°: ELABORADO POR. IDEAM. Retrieved May 1, 2022, from http://www.ideam.gov.co/documents/14691/38152/Estandarizacion_metodos_analaticos.pdf/934bd941-dd47-4501-8507-d2721ef4f316

Creatinina | Definición | Diccionario de la lengua española | RAE - ASALE. (n.d.). Diccionario de la lengua española. Retrieved May 1, 2022, from https://dle.rae.es/creatinina

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